MORPHINE

 



MORPHINE 1% (CHLORHYDRATE) COOPER Solution injectable

Présentation : Boîte de 100 Ampoules injectables de 1 ml
Distributeur ou fabriquant : POLYMEDIC
Composition : Morphine

MORPHINE SOTHEMA 10mg/ml , Solution injectable

Présentation : Boîte de 10 Ampoule de
Distributeur ou fabriquant : SOTHEMA
Composition : Morphine
PPM : 50.00 Dh

MORPHINE SOTHEMA 30mg/ml , Solution injectable

Présentation : Boîte de 10 ampoules
Distributeur ou fabriquant : SOTHEMA
Composition : Morphine

 

 

Sommaire
  • Indications
  • Posologie
  • Contre indications
  • Effets indésirables
  • Précautions et autres informations

Indications

Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.


Posologie MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/mL Solution injectable Boîte de 10 Ampoules de 1 ml

- La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d'un patient à l'autre. Il est donc important d'évaluer fréquemment l'efficacité et la tolérance, et d'adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient. Il n'y a pas de dose maximale, tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
- La voie intramusculaire n'est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d'avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.
- Les voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire, nécessitent que :
. la morphine utilisée soit SANS CONSERVATEUR,
. la solution soit FILTREE AVANT L'INJECTION à travers un filtre de 0,22 µm (pour prévenir une éventuelle contamination particulaire suite à l'ouverture de l'ampoule).
- Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration, à titre indicatif :
. Voie orale : 1 mg.
. Sous-cutanée : 1/2 à 1/3 mg.
. Intraveineuse : 1/2 à 1/3 mg.
. Péridurale : 1/10 à 1/20 mg.
. Intrathécale : 1/50 à 1/200 mg.
- L'administration simultanée de morphine par deux voies d'administration différentes est à éviter car elle expose à un risque de surdosage en raison des différences cinétiques entre les différentes voies d'administration.
TRAITEMENT DES DOULEURS AIGUES (NOTAMMENT POST-OPERATOIRES) :
VOIES INTRAVEINEUSE ET SOUS-CUTANEE :
- Chez l'adulte, la morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée ("par titration"), à la dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient), toutes les 10 min environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
. Si un traitement relais s'avère nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures, soit à une analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse avec des bolus de 0,5 à 1 mg suivis d'une période sans injection possible ("période réfractaire") d'environ 10 minutes.
. La morphine en perfusion intraveineuse (1 à 5 mg/h) est habituellement réservée à des patients en ventilation contrôlée en service de réanimation.
- Chez l'enfant : la morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée ("par titration"). Une dose initiale de 0,025 à 0,1 mg/kg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient) est suivie, si besoin, de bolus d'environ 0,025 mg/kg toutes les 5 à 10 minutes, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
. Si un traitement relais s'avère nécessaire, il peut être fait appel à une perfusion intraveineuse continue de 0,01 à 0,02 mg/kg/h sous surveillance en salle de réveil ou en soins intensifs.
. L'analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse peut être réalisable à partir de 6 ans, les bolus sont de 0,015 à 0,02 mg/kg, suivis d'une période sans injection possible ("période réfractaire") de 10 à 15 minutes. Il peut y être associé une dose continue de 0,005 à 0,02 mg/kg/h.
. En raison de son caractère douloureux, la voie sous-cutanée n'est pas recommandée chez l'enfant.
VOIE PERIDURALE :
- Chez l'adulte : 2 à 6 mg toutes les 12 à 24 heures.
- Chez l'enfant : 0,03 à 0,05 mg/kg, à renouveler si besoin en fonction de la surveillance clinique après 12 à 24 heures.
VOIE INTRATHECALE :
Chez l'adulte : 0,1 à 0,2 mg toutes les 12 à 24 heures.
TRAITEMENT DES DOULEURS CHRONIQUES (NOTAMMENT D'ORIGINE CANCEREUSE):
Doses initiales en fonction de la voie d'administration.
Rapportées au poids, les doses chez l'enfant et chez l'adulte sont équivalentes.
- Voie sous-cutanée :
. Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu'en injections itératives toutes les quatre à six heures).
. Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (voir adaptation posologique).
- Voie intraveineuse :
. Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,3 mg/kg/j (classiquement 20 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence.
. Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera le tiers de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (voir adaptation posologique).
. Chez les patients présentant des douleurs d'intensité variable dans la journée, il est possible d'utiliser un système d'analgésie contrôlée par le patient ; une perfusion continue (à la posologie habituelle) sera associée à des bolus auto-administrables, équivalent à environ une heure de perfusion. Chaque bolus sera suivi d'une période sans injection possible ("période réfractaire") de 10 minutes minimum.
- Voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire :
Au cours des douleurs chroniques, il sera fait appel à ces voies lorsque les autres modes d'administration sont responsables d'effets indésirables inacceptables.
A titre indicatif :
. la posologie quotidienne initiale par voie péridurale, répartie en une ou deux injections, est d'environ 1/10ème de la posologie parentérale,
. la posologie quotidienne initiale par voie intrathécale, répartie en une ou deux injections, est 1/100ème de la posologie parentérale,
- la voie intraventriculaire est exceptionnellement utilisée, par certains spécialistes (la posologie de départ est de l'ordre de 0,1 à 0,2 mg/24 h).
ADAPTATION POSOLOGIQUE :
- Fréquence de l'évaluation (degré de soulagement de la douleur, présence d'effet indésirable) :
Il ne faut pas s'attarder sur une posologie qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée principalement à l'instauration du traitement, tant que la douleur n'est pas contrôlée.
- Augmentation de la posologie :
. Si la douleur n'est pas contrôlée, il convient d'augmenter la posologie quotidienne de morphine d'environ 30 à 50%.
. Dans ce processus d'ajustement des doses, il n'y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.


Contre indications

CONTRE-INDIQUE :
- Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants :
. hypersensibilité à la morphine ou aux autres constituants,
. insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle),
. insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie),
. en aigu : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée,
. épilepsie non contrôlée,
. allaitement, en cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours,
. associations avec la buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine (voir rubrique interactions).
- Contre-indications liées aux voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire :
. trouble de l'hémostase au moment de la réalisation de l'acte,
. infections locales cutanées, régionales ou générales, en évolution,
. hypertension intracrânienne évolutive.
DECONSEILLE :
- La voie intramusculaire n'est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d'avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.
- Associations déconseillées : naltrexone, alcool.


Effets indésirables Morphine Cooper

- Parmi les effets indésirables les plus fréquents lors de l'initiation du traitement, la somnolence, une confusion, des nausées et vomissements sont rapportés. Ils peuvent être transitoires mais leur persistance doit faire rechercher une cause associée ou un surdosage. La constipation en revanche ne cède pas à la poursuite du traitement. Tous ces effets sont prévisibles et nécessitent d'être traités.
- On peut également noter :
. sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement hallucinations ;
. dépression respiratoire avec au maximum apnée ;
. augmentation de la pression intracrânienne, qu'il convient de traiter dans un premier temps ;
. dysurie et rétention urinaire en cas d'adénome prostatique ou de sténose urétrale ;
. prurit et rougeur ;
. syndrome de sevrage à l'arrêt brutal de ce médicament : bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies.
. Chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux, risque exceptionnel d'apparition de myoclonies en cas de surdosage ou d'augmentation trop rapide des doses.

Précautions d'emploi

MISES EN GARDE :
- Dans le contexte du traitement de la douleur, l'augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas le plus souvent d'un processus d'accoutumance.
- Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l'état du patient. Elle témoigne le plus souvent d'un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
- La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage) : dépendance physique et psychique peuvent alors s'observer, ainsi qu'une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d'administrations répétées.
- Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.
- En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l'évolution de la douleur, l'arrêt de la morphine pourra être réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants : anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies.
On évitera l'apparition de ce syndrome de sevrage par une diminution progressive des doses.
- L'utilisation de morphine injectable doit s'accompagner d'une surveillance de l'intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d'autant plus rapprochée qu'il s'agit d'une douleur aiguë, que l'instauration du traitement est récente et que la voie est centrale. La somnolence constitue un signe d'appel de décompensation respiratoire.
PRECAUTIONS D'EMPLOI :
La morphine doit être utilisée avec précaution dans les cas suivants :
- Hypovolémie :
En cas d'hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus. L'hypovolémie sera donc corrigée avant l'administration de morphine.
- Insuffisance rénale :
L'élimination rénale de la morphine, sous la forme d'un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d'administration à l'état clinique.
- Lorsque l'étiologie de la douleur est traitée simultanément :
Il convient alors d'adapter les doses de morphine aux résultats du traitement appliqué.
- Chez l'insuffisant respiratoire non décompensé :
. La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d'appel d'une décompensation.
. Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d'autres traitements antalgiques d'action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l'apparition brutale d'une insuffisance respiratoire.
- Chez l'insuffisant hépatique :
L'administration de morphine doit être prudente et accompagnée d'une surveillance clinique.
- Chez les personnes âgées et très âgées :
. Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou digestifs, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié.
. Une pathologie urétroprostatique ou vésicale, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
. Les co-prescriptions de traitements psychotropes, dépresseurs du SNC ou avec un effet anticholinergique augmentent la survenue d'effets indésirables.
- Constipation :
Il est impératif de s'assurer de l'absence de syndrome occlusif avant de mettre en route le traitement. La constipation est un effet indésirable connu de la morphine. Un traitement préventif doit être systématiquement prescrit.
- Chez le nourrisson, surtout avant trois mois :
Les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës. L'instauration d'un traitement chronique doit se faire sous surveillance hospitalière.
- Hypertension intracrânienne :
En cas d'augmentation de la pression intracrânienne, l'utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.
- Troubles mictionnels :
Il existe un risque de dysurie ou de rétention d'urine principalement avec les voies intrathécale et péridurale.
- Sportifs :
L'attention des sportifs doit être attirée sur le fait que cette spécialité contient de la morphine et que ce principe actif est inscrit sur la liste des substances dopantes.
- Grossesse : les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence un effet tératogène de la morphine. En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n'est apparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque. Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l'accouchement, sont susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Par ailleurs, en fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dans ces conditions d'utilisation, une surveillance néonatale sera envisagée. En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.


Interactions avec d'autres médicaments

Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. Il s'agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide.
ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES :
Morphiniques agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) :
Diminution de l'effet antalgique ou antitussif, par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES :
- Naltrexone :
Risque de diminution de l'effet antalgique.
Si nécessaire, augmenter les doses du dérivé morphinique.
- Consommation d'alcool :
Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
ASSOCIATION FAISANT L'OBJET DE PRECAUTIONS D'EMPLOI :
Rifampicine :
Diminution des concentrations et de l'efficacité de la morphine et de son métabolite actif.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la morphine pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE :
- Autres analgésiques morphiniques agonistes (alfentanil, codéine, dextromoramide, dextropropoxyphène, dihydrocodéine, fentanyl, oxycodone, péthidine, phénopéridine, rémifentanil, sufentanil, tramadol).
- Antitussifs porphine-like (dextrométorphane, noscapine, pholcodine).
- Antitussifs morphiniques vrais (codéine, éthylmorphine).
- Barbituriques.
- Benzodiazépines et apparentés.
Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.
- Autres médicaments sédatifs :
Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.


Grossesse et allaitement

Grossesse :
Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence un effet tératogène de la morphine.
En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n'est apparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque.
Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l'accouchement, sont susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Par ailleurs, en fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dans ces conditions d'utilisation, une surveillance néonatale sera envisagée.
En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.
Allaitement :
- une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né,
- en cas d'administration répétée sur quelques jours, suspendre momentanément l'allaitement,
- en cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours, l'allaitement est contre-indiqué.


Effet sur la conduite de véhicules

En raison de la baisse possible de vigilance induite par ce médicament, l'attention est attirée sur les risques liés à la conduite d'un véhicule et à l'utilisation d'une machine, principalement à l'instauration du traitement et en cas d'association avec d'autres dépresseurs du système nerveux central.


Comment ça marche ?

RESORPTION :
- La résorption sanguine par voie péridurale (plexus veineux important) est plus rapide que par voie intrathécale (petits capillaires médullaires), d'où une action analgésique plus longue par voie intrathécale. Par voie péridurale et intrathécale, la diffusion supraspinale est retardée.
- La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie sous-cutanée est de 50%.
- La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie intraveineuse est de 30%.
DISTRIBUTION :
- Après résorption, la morphine est liée aux protéines plasmatiques dans la proportion de 30%.
- La morphine traverse la barrière hémato-encéphalique et le placenta.
METABOLISME :
La morphine est métabolisée de façon importante en dérivés glucuronoconjugués qui subissent un cycle entéro-hépatique. Le 6-glucuronide est un métabolite environ 50 fois plus actif que la substance-mère. La morphine est également déméthylée, ce qui conduit à un autre métabolite actif, la normorphine.
ELIMINATION :
- La demi-vie plasmatique de la morphine est variable (2 à 6 heures).
- L'élimination des dérivés glucuronoconjugués se fait essentiellement par voie urinaire, à la fois par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.
- L'élimination fécale est faible (< 10%).
 

 

 

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