NORCURON

 



NORCURON 10 mg, Lyophilisat pour usage parentéral

Présentation : Boîte de 10
Distributeur ou fabriquant : COOPER PHARMA
Composition : Vécuronium Bromure Acide Citrique Phosphate Disodique Mannitol
PPM : 921.20 Dh

NORCURON 4 mg/ml, Lyophilisat pour usage parentéral

Présentation : Boîte de 10+10
Distributeur ou fabriquant : COOPER PHARMA
Composition : Vécuronium Bromure Acide Citrique Phosphate Disodique Mannitol
PPM : 428.40 Dh

NORCURON 4 mg/ml, Lyophilisat pour usage parentéral

Présentation : Boîte de 50+50
Distributeur ou fabriquant : COOPER PHARMA
Composition : Vécuronium Bromure Acide Citrique Phosphate Disodique Mannitol

 

 

Sommaire
  • Indications
  • Posologie
  • Contre indications
  • Effets indésirables
  • Précautions et autres informations

Indications

 

Norcuron est indiqué comme adjuvant de l'anesthésie générale, pour faciliter l'intubation trachéale et assurer la relaxation musculaire au cours de l'acte chirurgical.

 



Posologie NORCURON 10 mg Poudre pour solution injectable Boîte de 10 Flacons de poudre de 10 mg

 

Ce produit ne doit être administré que par des médecins spécialisés en anesthésie-réanimation ou en médecine d'urgence et familiarisés avec l'utilisation des anesthésiques, ou sous leur contrôle, et disposant de tout le matériel d'anesthésie-réanimation nécessaire.

 

Les recommandations des sociétés savantes concernées doivent être respectées, notamment en cas d'utilisation en situation extra-hospitalière (situation d'urgence ou transport médicalisé).

 

Mode d'administration

 

Ce médicament doit être administré après reconstitution. Le bromure de vécuronium doit être administré par voie intraveineuse en bolus ou en perfusion continue (voir rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination)

Du matériel d'intubation trachéale, d'assistance respiratoire et d'oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

Le vécuronium doit être employé sous le contrôle d'une méthode instrumentale (moniteur de curarisation) estimant le degré de relâchement musculaire pendant l'injection mais également à l'arrêt du traitement afin d'évaluer le niveau de décurarisation (récupération) dans le but notamment de poser l'indication éventuelle d'une décurarisation pharmacologique par la néostigmine.

 

Posologie

 

Comme avec tous les autres curarisants, la posologie du bromure de vécuronium doit être adaptée à chaque patient. Elle dépend de la méthode d'anesthésie associée (avec ou sans agent halogéné), du type de chirurgie (niveau du blocage neuromusculaire souhaité), de la durée présumée de l'intervention, des interactions éventuelles avec d'autres médicaments administrés avant ou pendant l'anesthésie et du statut pathologique du patient (insuffisance rénale et/ou hépatique en particulier).

L'utilisation d'une technique appropriée de contrôle du bloc neuromusculaire est recommandée lors du blocage neuromusculaire et de la décurarisation (voir rubriqueMises en garde et précautions d'emploi).

Les anesthésiques volatils potentialisent l'action du bromure de vécuronium. Cette potentialisation ne devient cliniquement significative au cours de l'anesthésie que lorsque les anesthésiques volatils ont atteint une certaine concentration tissulaire. Il est donc conseillé d'ajuster les doses de bromure de vécuronium en diminuant les doses d'entretien quelque soit le mode d'administration (continu ou discontinu) et en espaçant les intervalles d'administration au cours des interventions chirurgicales où de tels anesthésiques sont utilisés (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Chez l'adulte, les posologies suivantes sont proposées à titre indicatif. Elles donnent les doses de bromure de vécuronium à injecter pour l'intubation trachéale et pour obtenir une relaxation musculaire en chirurgie de courte ou longue durée. Elles doivent être adaptées à chaque patient en fonction des données fournies par le monitorage instrumental de la curarisation.

 

 

 

Intubation trachéale

 

La dose d'intubation standard en anesthésie de routine est de 0,08 à 0,10 mg/kg. Des conditions d'intubation cliniquement acceptables sont obtenues 3-5 minutes après l'injection.

 

Pour une intervention chirurgicale après intubation avec le suxaméthonium : la dose recommandée est de 0,03 à 0,05 mg de vécuronium par kg.

Si le suxaméthonium est utilisé pour faciliter l'intubation, l'administration de vécuronium doit être retardée jusqu'à décurarisation clinique du bloc neuromusculaire, au mieux estimée par le monitorage instrumental de la curarisation, induit par le suxaméthonium.

 

Dose d'entretien

 

La dose d'entretien recommandée est de 0,02 à 0,03 mg de vécuronium par kg. Il est préférable d'administrer ces doses d'entretien lorsque la réponse musculaire à une stimulation nerveuse simple (« single-twich ») est revenue à 25% de sa réponse de contrôle à l'adducteur du pouce (« twitch de contrôle »).

 

Posologie du bromure de vécuronium en perfusion continue :

 

Lorsque le bromure de vécuronium est administré en perfusion continue, il est recommandé d'injecter tout d'abord une dose de charge (voir « intubation trachéale ») puis, lorsque le bloc neuromusculaire commence à régresser, de commencer la perfusion de bromure de vécuronium. La vitesse de perfusion doit être réglée de façon à maintenir la réponse musculaire à une stimulation nerveuse simple à 10 % de sa réponse de contrôle à l'adducteur du pouce ou pour maintenir 1 à 2 réponses au train de quatre.

Chez l'adulte, ce niveau de curarisation est obtenu avec des doses comprises entre 0,8 et 1,4 µg de bromure de vécuronium/kg/min. (Pour le nouveau-né et le nourrisson, voir ci-dessous). Il est recommandé de procéder à un monitorage régulier du bloc neuromusculaire, les exigences en matière de vitesse de perfusion pouvant varier d'un patient à l'autre et en fonction de la méthode d'anesthésie utilisée et du niveau de bloc neuromusculaire souhaité en fonction de la procédure chirurgicale.

 

Utilisation chez le sujet âgé

 

Les mêmes posologies d'intubation et d'entretien que chez l'adulte jeune peuvent être utilisées (respectivement 0,08 à 0,10 mg/kg et 0,02 - 0,03 mg/kg). Cependant, la durée d'action est prolongée chez le sujet âgé par rapport à l'adulte jeune liée à des modifications pharmacocinétiques. Le délai d'action est similaire chez le sujet âgé et l'adulte jeune.

 

Utilisation en pédiatrie

 

Du fait de la variabilité de la sensibilité de la jonction neuromusculaire, surtout chez le nouveau-né (jusqu'à 4 semaines) mais probablement aussi chez le nourrisson jusqu'à 4 mois, il est recommandé d'administrer une dose « test » initiale de bromure de vécuronium comprise entre 0,01 à 0,02 mg par kg, suivie de doses progressivement croissantes jusqu'à l'obtention d'une diminution de 90 à 95 % de la hauteur de la réponse musculaire à une stimulation nerveuse simple. En chirurgie néonatale, la posologie ne doit pas excéder 0,1 mg/kg.

Chez le nouveau-né et le nourrisson (1 à 12 mois), la posologie est la même que chez l'adulte. Toutefois, puisque le délai d'action du vécuronium est beaucoup plus court que chez l'adulte et l'enfant, il n'est en général pas nécessaire d'administrer de fortes doses pour obtenir rapidement de bonnes conditions d'intubation.

La durée de curarisation et le temps de décurarisation étant plus longs chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'adulte et l'enfant, il faut espacer les doses d'entretien (voir la rubrique Propriétés pharmacodynamiques : « Utilisation en pédiatrie »).

Chez les enfants (2 à 10 ans), les posologies nécessaires sont plus élevées (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques). Cependant, les posologies d'intubation et d'entretien utilisées chez l'adulte sont généralement suffisantes (respectivement 0,08 - 0,1 mg/kg et 0,02 - 0,03 mg/kg). La durée d'action étant plus courte chez l'enfant, les doses d'entretien doivent être administrées plus fréquemment. Bien qu'il n'y ait que très peu d'informations disponibles sur la posologie nécessaire chez l'adolescent, il est recommandé d'utiliser les mêmes doses que chez l'adulte étant donné le développement physiologique à cet âge.

 

 

Utilisation chez le patient à surcharge pondérale ou obèse

 

Chez le patient avec surcharge pondérale ou chez le patient obèse (poids corporel supérieur ou égal à 30% du poids idéal), les doses doivent être réduites en se basant sur le poids idéal.

Au cas où il serait nécessaire de recourir, chez certains patients, à des doses plus élevées, il faut savoir que des doses initiales de bromure de vécuronium comprises entre 0,15 à 0,30 mg/kg ont été administrées au cours d'interventions chirurgicales sous anesthésie à l'halothane et neuroleptanalgésie, sans induire d'effets cardiovasculaires indésirables tant que la ventilation était correctement assurée. A ces fortes doses, le délai d'action du vécuronium est raccourci et sa durée d'action est allongée.

 



Contre indications

 

• Antécédents de réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes au bromure de vécuronium ou à l'ion bromure ou d'hypersensibilité à l'un des excipients.

 



Effets indésirables Norcuron

 

Les effets indésirables sont rares (<1/1000)(1). Les effets indésirables les plus fréquents incluent des modifications des signes vitaux et un bloc neuromusculaire prolongé. Voir également les explications après le tableau.

 

Classes de système d'organe MedDRA

Terme préféré1

 

Peu fréquent/rare (<1/100, >1/10 000)

Très rare (<1/10 000)

Affections du système immunitaire

 

Hypersensibilité

 

Réaction anaphylactique

 

Réaction anaphylactoïde

 

Choc anaphylactique

 

Choc anaphylactoïde

Affections du système nerveux

 

Paralysie flasque

Affections cardiaques

Tachycardie

 

Affections vasculaires

Hypotension

Collapsus cardio-vasculaire et choc

 

Bouffées vasomotrices

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

 

Bronchospasme

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

 

Œdème angioneurotique

 

Urticaire

 

Rash

 

Rash érythémateux

Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

 

Faiblesse musculaire2

 

Myopathie stéroïde2

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Inefficacité

Œdème de la face

Diminution de l'effet/réponse thérapeutique

Douleur au site d'injection

Augmentation de l'effet/réponse thérapeutique

Réaction au site d'injection

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures

Bloc neuromusculaire prolongé

Complication respiratoire de l'anesthésie

Allongement du délai de récupération après l'anesthésie

 

MedDRA version 8.0.

1 Les fréquences sont estimées à partir des données de l'utilisation post-commercialisation et de la littérature.

2 Après une utilisation au long cours en unité de soins intensifs.

Bloc neuro-musculaire prolongé

L'effet indésirable le plus fréquent des produits de la classe des myorelaxants non-dépolarisants est la curarisation résiduelle. Ceci peut aller d'une faiblesse des muscles striés à un bloc neuromusculaire profond et prolongé aboutissant à une insuffisance respiratoire ou une apnée par obstruction des voies aériennes supérieures. Quelques cas de myopathie ont été rapportés lors de l'utilisation de Norcuron en unité de soins intensifs en association avec des corticoïdes. En cas d'administration répétée en réanimation la prolongation du bloc neuromusculaire peut également être en rapport avec l'accumulation du métabolite actif du vécuronium, le 3-hydroxy vécuronium. Cette accumulation est d'autant plus importante en cas d'insuffisance rénale.

Réactions anaphylactiques

Bien que très rares, des réactions anaphylactiques graves ont été décrites pour l'ensemble des myorelaxants, y compris le bromure de vécuronium. Ces réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes sont à type de bronchospasme, de modifications cardiovasculaires (par exemple hypotension, tachycardie, collapsus/choc circulatoire) et manifestations cutanées (par exemple angioedème, urticaire). Ces réactions ont été dans certains cas mortelles. A cause de leur sévérité, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.

Libération d'histamine et réactions histaminoïdes

Les myorelaxants peuvent induire une libération d'histamine, à la fois aux niveaux local et systémique. De ce fait, il est possible qu'un prurit et des réactions érythémateuses apparaissent au site d'injection et/ou que des réactions histaminoïdes (anaphylactoïdes) systémiques telles que des bronchospasmes et des troubles cardiovasculaires se produisent après l'administration de ces produits.

Des études expérimentales du bromure de vécuronium en injection intradermique ont montré que ce médicament n'induisait qu'une faible libération locale d'histamine. Des études contrôlées menées chez l'homme n'ont pas révélé d'augmentation significative des taux plasmatiques d'histamine après l'administration intraveineuse de bromure de vécuronium.

Précautions d'emploi

 

Mises en garde

 

• Le bromure de vécuronium entraînant une paralysie des muscles respiratoires, il est obligatoire d'avoir recours à une ventilation assistée chez les patients traités par ce produit jusqu'à décurarisation complète estimée par des tests instrumentaux et cliniques (monitorage de la curarisation). La décurarisation pharmacologique par la néostigmine accélère cette récupération.

 

• Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation et jusqu'à récupération complète de la force musculaire (phase de décurarisation). Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle. Le monitorage instrumental repose sur le train-de-quatre à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse. La présence de 4 réponses au train-de-quatre ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Une décurarisation pharmacologique avec de la néostigmine est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux réponses franches visibles après stimulation au train-de-quatre.

La décurarisation peut être retardée par une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques (acidose, surcharge en magnésium) ou des interférences médicamenteuses (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

 

• Des réactions anaphylactiques aux myorelaxants en général ont été décrites. Bien que ceci ne se produise que très rarement avec le bromure de vécuronium, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.

Il convient de prendre des précautions particulières en cas d'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux myorelaxants, une réactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents.

 

• Le bromure de vécuronium est dénué d'effets cardiovasculaires aux doses cliniques, il n'atténue donc pas la bradycardie provoquée par certains types d'anesthésiques et d'opiacés ou par un réflexe vagal périopératoire. L'emploi de médicaments vagolytiques (atropine) lors de l'induction de l'anesthésie permet de corriger ces réactions. Il est souhaitable de réexaminer leur posologie, pour les interventions chirurgicales au cours desquelles le risque de survenue de réactions vagales est le plus grand (par exemple, interventions avec des anesthésiques connus pour exercer des effets vagotoniques, interventions ophtalmologiques, abdominales ou ano-rectales). Le risque de bradycardie est majoré en cas de traitement préalable par un bétabloquant.

 

• Généralement, après utilisation sur une longue durée de myorelaxants en unité de soins intensifs, des paralysies prolongées et/ou une faiblesse des muscles striés squelettiques ont été notées. Afin de prévenir une prolongation possible du bloc neuromusculaire et/ou un surdosage, il est fortement recommandé d'utiliser un monitorage instrumental de la curarisation tout au long de l'utilisation des myorelaxants dans le contexte de la réanimation. De plus, les patients doivent recevoir une analgésie adaptée et être sédatés. Enfin, la dose de myorelaxant doit être ajustée individuellement pour chaque patient par un praticien expérimenté familiarisé avec leur action et avec les techniques appropriées de monitorage du bloc neuromusculaire, ou sous son contrôle. Des myopathies ont été fréquemment rapportées après l'administration au long cours, dans les unités de soins intensifs, de curares non dépolarisants associés à une corticothérapie.

Par conséquent, chez les patients recevant à la fois des myorelaxants et des corticoïdes, la durée d'utilisation du myorelaxant doit être la plus limitée possible (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). En cas d'administration répétée en réanimation la prolongation du bloc neuromusculaire peut être en rapport avec l'accumulation du métabolite actif du vécuronium, le 3-OH vécuronium. Cette accumulation est d'autant plus importante en cas d'insuffisance rénale.

 

Précautions particulières d'emploi

 

Les conditions suivantes peuvent modifier les caractéristiques pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques du bromure de vécuronium :

 

Atteinte hépatique et/ou des voies biliaires et insuffisance rénale

Le bromure de vécuronium étant éliminé par voie biliaire et urinaire, il doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant une affection hépatique et/ou biliaire et/ou une insuffisance rénale cliniquement significatives. Chez ces patients, on a observé une prolongation de la durée d'action, en particulier en cas d'administration de doses élevées de bromure de vécuronium (0,15 - 0,2 mg/kg) à des patients ayant une affection hépatique.

 

Anomalies circulatoires

Lorsqu'il existe un allongement du temps de circulation (maladies cardiovasculaires, sénescence, états oedémateux avec augmentation du volume de distribution), il peut y avoir un allongement du délai d'action. La durée d'action peut également être prolongée du fait d'une réduction de la clairance plasmatique.

 

Affections neuromusculaires

Comme tous les curares, le bromure de vécuronium doit être utilisé avec d'extrêmes précautions chez les patients atteints d'affections neuromusculaires ou après une poliomyélite puisque la réponse aux curares peut être considérablement modifiée dans de tels cas. L'ampleur et la nature de ces changements peuvent varier considérablement. Chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de syndrome myasthénique (Lambert-Eaton), de faibles doses de bromure de vécuronium peuvent avoir des effets marqués et son utilisation n'est pas recommandée dans ces situations. En cas d'utilisation du bromure de vécuronium dans ces situations il est nécessaire de titrer la dose sous couvert d'un monitorage instrumental de la curarisation.

 

Hypothermie

Au cours d'interventions chirurgicales sous hypothermie, l'effet de blocage neuromusculaire du bromure de vécuronium est augmenté et la durée d'action est prolongée.

 

Obésité

Comme avec les autres agents myorelaxants, un allongement des durées de curarisation et de décurarisation peut être observé lors de l'utilisation du bromure de vécuromium chez les patients obèses lorsque la dose est calculée sur le poids réel.

 

Brûlés

Ces patients développent généralement une résistance aux curares non dépolarisants. Il convient donc d'ajuster la posologie du bromure de vécuronium en fonction de la réponse.

 

Conditions pouvant augmenter les effets du bromure de vécuronium

Hypokaliémie (p. ex. après vomissements importants, diarrhées et traitement diurétique), hypermagnésémie, hypocalcémie (après des transfusions massives), hypoprotidémie, déshydratation, acidose, hypercapnie et cachexie. Des perturbations électrolytiques graves, des modifications du pH sanguin ou une déshydratation doivent donc être corrigées dans la mesure du possible.

 




Interactions avec d'autres médicaments

 

Certaines substances peuvent modifier l'intensité et/ou la durée de l'effet des curares non dépolarisants.

Les médicaments susceptibles de potentialiser l'action des curares non dépolarisants sont :

• les anesthésiques volatils tels que isoflurane, enflurane, desflurane, sévoflurane ou halothane,

• les anesthésiques locaux,

• certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincosanides),

• le sulfate de magnésium (IV),

• les antagonistes du calcium

• les médicaments aggravant ou révélant un syndrome myasthénique, comme la quinidine ou le lithium.

 

Les médicaments susceptibles de diminuer l'action des curares non dépolarisants sont :

• la phénytoïne ou la carbamazépine, en administration chronique.

 

L'utilisation de curares chez des patients recevant des corticoïdes injectables expose au risque de myopathie, éventuellement longue.

 

L'administration de succinylcholine (ou suxaméthonium), destinée à prolonger les effets des curares non dépolarisants, peut provoquer un bloc complexe, difficile à antagoniser par les anticholinestérasiques.

 

En principe, un monitoring maintenu jusqu'à complète décurarisation permet de pallier toute interaction. Toutefois, une recurarisation non prévue pourrait survenir, dans le cas d'une couverture antibiotique post-opératoire avec un aminoside, par exemple.

 



Grossesse et allaitement

 

Grossesse

 

Les données relatives à l'utilisation du bromure de vécuronium au cours de la gestation (chez l'animal) et de la grossesse (chez la femme) sont insuffisantes pour évaluer les risques potentiels encourus par le foetus. L'utilisation du bromure de vécuronium est déconseillée au cours de la grossesse.

 

Césariennes

Des études réalisées avec le bromure de vécuronium administré à des doses atteignant 0,1 mg/kg ont montré sa sécurité d'emploi au cours des césariennes. La dose utilisée au cours des césariennes ne doit pas dépasser 0,1 mg/kg. Dans plusieurs études cliniques, le bromure de vécuronium n'a modifié ni l'indice d'Apgar, ni le tonus musculaire foetal, ni son adaptation cardiorespiratoire. L'étude d'échantillons de sang prélevés au cordon ombilical montre que le passage transplacentaire du bromure de vécuronium est très faible et insuffisant pour provoquer des effets secondaires cliniquement observables chez le nouveau-né.

 

La fin de la grossesse, d'un point de vue anesthésique, expose au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique).

Dans ces conditions, l'intubation doit être rapide et il importe de privilégier un curare à délai d'action bref comme le suxaméthonium .

Le relais peut être pris par un curare non dépolarisant.

 

Allaitement

 

Aucune donnée sur l'utilisation du bromure de vécuronium au cours de l'allaitement n'est disponible en clinique.

L'allaitement devra être suspendu au moins 12h après l'administration de bromure de vécuronium.

 




Effet sur la conduite de véhicules

 

Il est déconseillé d'utiliser une machine potentiellement dangereuse ou de conduire un véhicule au cours des 24 heures qui suivent la complète disparition de l'action curarisante du bromure de vécuronium.

 



Comment ça marche ?

 

Après l'administration intraveineuse de 0,1 à 0,15 mg/kg de bromure de vécuronium, la demi-vie de distribution du bromure de vécuronium est d'environ 1,2 à 1,4 minutes. Il se répartit essentiellement dans le secteur extra-cellulaire. A l'état d'équilibre, le volume de distribution atteint 0,19 à 0,51 l/kg chez l'adulte.

La clairance plasmatique du bromure de vécuronium s'élève à 3,0 – 6,4 ml/kg/min et sa demi-vie d'élimination plasmatique est de 36 à 117 minutes.

L'importance de la métabolisation du bromure de vécuronium est relativement faible. Chez l'homme, un métabolite actif 3-hydroxy du bromure de vécuronium, dont le pouvoir curarisant est inférieur d'environ 50% à celui du bromure de vécuronium, est formé dans le foie. Chez les patients ne présentant ni insuffisance hépatique, ni insuffisance rénale, la concentration plasmatique de ce dérivé est inférieure à la limite de détection et il ne contribue donc pas au bloc neuromusculaire obtenu après l'administration de bromure de vécuronium.

L'excrétion biliaire est la principale voie d'élimination. On estime que dans les 24 heures suivant l'administration intraveineuse de bromure de vécuronium, 40 à 60% de la dose injectée sont excrétés dans la bile sous forme de composés monoquaternaires. Il s'agit, pour 95%, de bromure de vécuronium inchangé et, pour moins de 5%, de 3-hydroxy vécuronium.

Une prolongation de la durée d'action a été observée chez les patients ayant une affection hépatique et/ou biliaire, probablement à cause d'une diminution de la clairance conduisant à un allongement de la demi-vie d'élimination.

 

 

 

 

 

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